Eu ,
Portador (a) da Carteira de identidade nº , Órgão emissor ,
Unidade federativa , e do CPF nº ,
DECLARO que resido à Rua/Av ,
Quadra,, Lote , nº,
Complemento , Setor ,
Cidade de , Estado de ,
CEP , Telefone ,
Celular , e RESPONSABILIZO-ME sob as penas da lei penal, civil e administrativa, pela autenticidade do endereço acima transcrito, cuja declaração de endereço representa a expressão da verdade, sujeitando-me às sanções estabelecidas no art. 299, do Código Penal (falsificação ideológica), e no art. 242, do Código de Trânsito Brasileiro (infração gravíssima, multa e 7 (sete) pontos na ACC, Permissão para Dirigir/CNH do(a) declarante, caso seja configurado falsa a declaração.

, de de